COVID-19

Vous souhaitez effectuer un test de dépistage par RTPCR du COVID 19 sur prélèvement nasopharyngé.
Nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous pour pouvoir remplir votre dossier administratif. Une secrétaire vous contactera dans les plus brefs délais pour vous fixer une heure de rendez-vous.

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Pour plus d'informations, vous pouvez cliquer sur les rubriques "confidentialité" et "conditions" apparaissant sous le logo du reCaptcha Google en bas du formulaire

Laboratoire *

Laboratoires Rennes Les Lices

10 carrefour Jouaust 35000 RENNES

Tél : 02.99.30.45.70

Fax : 02.99.30.30.98

Email : lices@allianceanabio.fr

Laboratoire Rennes Vaneau

33 rue Vaneau 35000 RENNES

Tél : 02.99.59.30.06

Fax : 02.99.33.73.92

Email : vaneau@allianceanabio.fr

Laboratoire Rennes Les Olympiades

17 rue Louis et René Moine 35200 Rennes

Tél : 02.99.22.22.44

Fax : 02.99.53.40.18

Email : rennes@allianceanabio.fr

Laboratoire de Thorigné-Fouillard

13 allée du Marché 35235 Thorigné-Fouillard

Tél : 02.23.27.11.60

Fax : 02.23.27.11.62

Email : thorigne@allianceanabio.fr

Laboratoire de Pacé

3 avenue des Touches 35740 PACÉ

Tél : 02.23.22.10.00

Fax : 02.23.22.27.37

Email : pace@allianceanabio.fr

Laboratoire de Noyal Sur Vilaine

ZA du Chêne Joli 35530 NOYAL SUR VILAINE

Tél : 02.99.04.08.21

Fax : 02.99.04.08.25

Email : noyal@allianceanabio.fr

Laboratoire de Melesse

La Métairie 35520 MELESSE

Tél : 02.99.66.13.10

Fax : 02.99.66.13.65

Email : melesse@allianceanabio.fr

Laboratoire de Chateaubourg

102 avenue de la Bretonnière 35220 CHATEAUBOURG

Tél : 02.99.00.79.57

Fax : 02.99.00.79.59

Email : chateaubourg@allianceanabio.fr

Laboratoire de Cesson-Sévigné

4 rue de la Croix Connue 35510 CESSON-SÉVIGNÉ

Tél : 02.99.83.30.88

Fax : 02.99.83.34.48

Email : cessonsevigne@allianceanabio.fr

Laboratoire de Bruz

2 rue Louis Chouinard (en face de l'église) 35170 BRUZ

Tél : 02.99.52.75.73

Fax : 02.99.52.72.59

Email : bruz@allianceanabio.fr

Laboratoire de Betton

4 Avenue Mozart 35830 BETTON

Tél : 02.99.55.02.22

Fax : 02.99.55.87.14

Email : betton@allianceanabio.fr

Laboratoire d'Antrain

5 chemin du Roulet 35560 ANTRAIN

Tél : 02.99.98.41.45

Fax : 02.99.98.41.49

Email : antrain@allianceanabio.fr

Date et heure du RDV *

Nom *

Prénom *

Nom de naissance

Sexe *

Date de naissance *

(les mineurs devront être accompagnés)

Adresse 1 *

Adresse 2

Code postal *

Commune *

Téléphone *

Adresse mail *

Numéro de sécurité sociale *

Caisse *

Professionnel de santé *

Symptôme *

Type d'hébergement *

Nom du médecin traitant *

Prise en charge de mon test *

Non

Oui

Sans ce document le prélèvement ne pourra être réalisé. Le test reste pris en charge à 100 % pour les mineurs.

Mon test sera alors facturé 44€ que je réglerai directement au laboratoire avant mon RDV.

Je fournirai une copie de l’un des documents suivants

Motif du dépistage *

Date d'hospitalisation *

Date de départ *

Date de début des symptômes *

Précisions

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Non

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(Ordonnance obligatoire à transférer sur le lien ci-dessous)

Grippe A et B

VRS

Pièce jointe (Ordonnance / Message de l'ARS-CPAM)

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